Una aplicación para seguro comienza con una forma proporcionada por la compañía y completada por el agente, mientras que se hacen preguntas al aspirante, las respuestas se van registrando. Esta forma – llamada a menudo la “app” – es sometida a la compañía de seguros para su apruebo o rechazo. La aplicación es la petición por escrito del aspirante a la compañía de seguros de emitir una póliza o un contrato basado en la información contenida en la aplicación. Si la póliza se emite una copia de esta aplicación se engrapa a la parte posterior de la póliza y se convierte en parte del contrato entero.

Un aviso al aspirante debe ser emitido a todos los aspirantes para cobertura de seguro médico. Este aviso informa al aspirante que un informe de crédito será pedido referente a su historial y a cualquier otro seguro médico que haya solicitado previamente. El agente debe dejar esta nota con el aspirante.

1. Totalidad y Exactitud

El agente debe tomar cuidado especial con la exactitud del uso en el interés de la compañía y de los asegurados. Debido a que la solicitud es a menudo la principal fuente de información de la suscripción, es la responsabilidad del agente asegurarse que la solicitud se llene completamente, correctamente, y al mejor juicio del solicitante.

2. Firmas

Cada aplicación de seguro médico requiere la firma del asegurado propuesto, del dueño de la póliza (si es diferente al asegurado), y del agente que ofrece el seguro.

3. Cambios en la Solicitud

Ya que la solicitud (aplicación) es tan importante, se les requiere a la mayoría de las compañías que la llenen con tinta. El agente puede incurrir en una equivocación cuando llene la solicitud o el aspirante puede contestar a una pregunta incorrectamente y desear cambiarla. Hay dos maneras de corregir una solicitud. La primera y la mejor es simplemente volver a comenzar con una solicitud fresca. Si eso no es práctico, dibuje una línea sobre la respuesta incorrecta e inserte la correcta. El aspirante debe firmar la respuesta correcta con sus iniciales.

4. Prima con la Solicitud

Generalmente, una prima inicial se cobra por una póliza de seguro médico y se le envía al asegurador con la aplicación. Un recibo condicional es dado al aspirante por el agente. Sin embargo, los agentes no pueden cerrar el trato de cobertura, entonces, la cobertura no puede comenzar hasta que el asegurador haya aprobado la aplicación y haya emitido la póliza.

No Hay Prima Inicial con la Solicitud

En los casos donde la prima no acompañó la aplicación para el seguro, a la entrega, el agente debe cobrar la prima y obtener una declaración de la continua buena salud del aspirante antes de liberar la póliza.

5. Envío de la Solicitud a la Compañía para el Aseguramiento

El agente es obligado a verificar la aplicación para asegurarse de que se hayan contestado todas las preguntas y se hayan obtenido todas las firmas necesarias. El agente entonces envía la aplicación al asegurador.

Explicando las Fuentes de Información de Asegurabilidad

Para poder determinar la asegurabilidad del aspirante, el asegurador puede utilizar varias fuentes, tales como el reporte de la Oficina de Información Médica (MIB en inglés), para recopilar la información de aseguramiento. El aspirante debe ser aconsejado acerca de las fuentes a utilizar y cómo se recopila la información. Todas las fuentes utilizadas para verificar la asegurabilidad deben cumplir con la Ley de Informes Justos de Crédito.

1. Informe de Médico que Atiende

Si el asegurador lo juzga necesario, una declaración del médico que atiende (“APS” por sus siglas en inglés) será enviada al doctor del aspirante para que sea llenada. Esta fuente de la información es la mejor para la información exacta sobre el historial médico del aspirante. El médico puede explicar exactamente para lo que trataron al aspirante, el tratamiento requerido, la cantidad de tiempo de tratamiento y de su recuperación, y el diagnóstico.

2. Informe de Examen Médico

Los exámenes médicos, cuando son requeridas por la compañía de seguros, son conducidos por los médicos o paramédicos a costas de la compañía de seguro. Tales exámenes no se requieren generalmente con respecto a seguro médico, así recalcando la importancia de que el agente archive la información médica en la aplicación. El requisito del examen médico es más común que en el aseguramiento del seguro de vida. Si un asegurador pide un examen médico, el asegurador es responsable por los costos del examen.

La forma del consentimiento de VIH proporciona a la compañía de seguros la autorización de probar para la presencia del virus de VIH y se aplica a todas las pólizas de vida y salud emitidas en este estado. El aseguramiento para el VIH o el SIDA se permite mientras no sea discriminatoriamente injusto. Una decisión adversa de aseguramiento no se permite si está basada solamente en síntomas, pero solamente si el VIH se confirma en lo referente a los síntomas. Las compañías de seguros deben mantener una confidencialidad estricta con respecto a cualquier resultado o diagnostico relacionado a la prueba de VIH.

3. Regla de Privacidad para HIPAA

Bajo Regla de Privacidad para HIPAA (El Acto de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico), la información protegida incluyó todos “la información individualmente identificable de la salud” sostuvo o transmitió individualmente por una entidad cubierta o su socio, en cualquier forma o medio, es electrónica, de papel u oral. Esto se llama la información protegida de salud.

Información individualmente identificable de la salud incluyendo los datos demográficos que se relacionan con las condiciones de salud pasadas, presentes y futuras o la condición física o mental, o información del pago que podría identificar fácilmente al individuo.

Una entidad cubierta debe obtener al individuo escrito la autorización de divulgar la información que no está para el tratamiento, el pago, o las operaciones del cuidado médico.

Entrega de la Póliza

Aunque la entrega de la póliza puede ser lograda sin la entrega física en la posesión del dueño de la póliza, un agente debería entregar personalmente las pólizas siempre que sea posible. Una vez que se haya hecho la entrega de una póliza empieza el período de vistazo gratis.

El agente tiene la responsabilidad de proveer al asegurado una explicación de los beneficios y de las provisiones principales de la póliza. Si la póliza se emite con cualquier cambio o enmienda, se requiere del agente que explique cada cambio así como el obtener la firma del asegurado reconociendo estas adendas.

Reemplazo

Cuando un agente intenta sustituir la póliza actual del seguro médico del asegurado por una nueva, el agente necesita tener cuidado de no engañar al asegurado o de no proporcionar una cobertura perjudicial al asegurado. Es la responsabilidad del agente de comparar cuidadosamente los beneficios, las limitaciones y las exclusiones encontradas en la póliza corriente y la póliza propuesta de reemplazo. El agente también debe asegurarse de que la póliza actual no es cancelada antes de que la nueva póliza se publique en breve.

El aseguramiento es importante cuando el reemplazo está involucrado. Es el deber de un asegurador el evaluar el riesgo y decidir si es que una persona es elegible o no para cobertura. El asegurado puede estar bajo la asunción que el reemplazar una póliza puede ser de su conveniencia, pero después de ser evaluado por el asegurador, en donde la prima y el riesgo se intercambian, un asegurado puede no pagar la misma prima o recibir los mismos beneficios.

Por ejemplo:

Cuando Robert aplica para seguro de salud a la edad de 25, como no fumador, sin problemas de salud, generalmente tendrá una prima diferente a la que tendría si aplica para una póliza d reemplazo a la edad de 45, después de sufrir un ataque cardiaco, de haber fumado por 15 años. Asumamos que Robert, a la edad de 25, paga una prima excesiva debido a una póliza con precio alto. ¿Qué pasa a la edad de 45? Robert es evaluado, tomando en cuenta la edad y salud (aparte de otros factores) y las primas serán más altas debido a estos factores; aun que se le haya dicho a Robert que estaba pagando primas excesivas en su prima original, cuando una nueva póliza se escribe, se le juzga en los factores que afectan su póliza en ese momento, no al momento cuando se escribió la póliza original.

Una condición pre-existente es una consideración muy importante durante el reemplazo de la póliza. Una condición pre-existente es una condición médica para la cual un asegurado habría buscado consejo o tratamiento médico dentro de un período de tiempo determinado antes de que la póliza se emitida. Las condiciones de la salud cubiertas bajo la póliza actual no se pueden cubrir bajo una nueva póliza debido a las limitaciones de condiciones pre-existentes, o los nuevos períodos de espera pueden ser establecidos en una nueva póliza. Si bien la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó las condiciones pre-existentes para las pólizas individuales y grupales de seguro médico y de accidentes, todavía pueden aplicar a las coberturas de Medicare, cuidado a largo plazo y de ingresos por discapacidad.

Resumen del Capítulo

Este capítulo explicó los procedimientos para la suscripción en ciertas áreas de las pólizas de seguro de salud. Repasémoslas: