1. Póliza Individual de Ingreso por Incapacitación

Uno de los mayores riegos que confronta un individuo durante su vida es la posibilidad de llegar a estar totalmente lisiado y no pueda desempeñar su trabajo por un período de tiempo. Las estadísticas demuestran que hay un 30% de posibilidad de que una persona de 25 años de edad quede lisiada por más de 90 días antes de la edad de 65. Es mucho menos posible que la misma persona de 25 años de edad sufra una muerte prematura antes de la edad de 65.

Para la mayoría de la gente que no es capaz de trabajar, el ingreso de empleo se terminaría después de un período breve de tiempo. En consecuencia, la mayoría de la gente estaría forzada a utilizar sus ahorros personales para pagar por los gastos cotidianos tales como comida, renta y utilidades. Una pregunta que debe hacerse es cuánto tiempo puede sobrevivir una persona sin ningún ingreso.

El seguro de ingreso por incapacidad (discapacidad) está diseñado para reemplazar la pérdida de ingresos en el caso de esta contingencia, y es un componente vital de un programa de seguro a todos riesgos. Puede ser adquirido individualmente o a través de un empleador de un grupo.

La incapacidad presunta es una provisión que se encuentra en la mayoría de las pólizas de ingresos de incapacidad actualmente la cual especifica las condiciones que calificarán automáticamente a asegurados a tener beneficios completos de incapacidad. Algunas pólizas de incapacidad proporcionan un beneficio simplemente resolviendo ciertas calificaciones, sin importar su capacidad de trabajar. El beneficio de incapacidad presunta proporciona un beneficio por mutilación corporal (desmembramiento, o la pérdida de uso de dos extremidades), ceguera total y permanente, o pérdida de habla u oído. Algunas pólizas requieren la separación real de extremidades más que la pérdida de su uso.

La incapacidad recurrente se expresa generalmente en una provisión de la póliza que especifica el período de tiempo (usualmente 3-6 meses), durante el cual la repetición de lesión o de una enfermedad se considerará como continuación de un período anterior de incapacidad. El significado de esta característica es que la repetición de una condición que inhabilita no será considerada ser un nuevo período de incapacidad para no someta al asegurado a otro período de la eliminación.

El período de la eliminación es un período de espera que se impone al asegurado desde el inicio de la incapacidad hasta que los pagos de beneficio comienzan. Es como un deducible, excepto que está medido en días, en vez de dólares. El propósito del período de eliminación es eliminar la cobertura para incapacidades a corto plazo en las cuales el asegurado podrá volver al trabajo en un período de tiempo relativamente corto. Los períodos de la eliminación encontrados en la mayoría de las pólizas van de 30 días a 180 días. Tal y como un deducible más alto da lugar a primas más bajas para el seguro de gastos médicos, un período más largo de eliminación se traduce en una prima más baja para el seguro del ingreso de incapacidad. Una consideración importante en la selección del período de eliminación es que los pagos se pagan con retraso. Por lo tanto, si el asegurado elige un período de eliminación de 90 días, el asegurado tendrá derecho a las prestaciones en el día de 91ro, pero los pagos no comienzan hasta el día de 121ro. El asegurado determinará cuánto tiempo puede estar sin pagos de beneficio después de una incapacidad al seleccionar la duración del período de la eliminación.

El período probatorio es otro tipo de período de espera que se impone bajo algunas pólizas de ingresos de incapacidad. No substituye al período de eliminación, sino que está además de él. El período probatorio es un período de espera, a menudo de 10 a 30 días, a partir de la fecha de la emisión de póliza durante el cual los beneficios no serán pagados por las incapacidades relacionadas a enfermedad. El período probatorio se aplica solamente a enfermedades o lesiones, no a los accidentes o lesiones. El propósito para el período probatorio es el reducir las posibilidades de selección adversa contra el asegurador. Esto ayuda al asegurador a defenderse de individuos que compran una póliza de ingresos de incapacidad poco después desarrollar una enfermedad u otra condición de la salud que requiera de atención inmediata.

El período de beneficio se refiere a la longitud del excedente de tiempo que los pagos mensuales del beneficio duran por cada incapacitación después de que el período de eliminación se haya cumplido. La mayoría de las pólizas ofrecen períodos de beneficios de 1 año, 2 años, 5 años, y a la edad de 65. Algunos planes ofrecen beneficios de por vida. Cuanto más largo es el período de beneficio bajo la póliza, más alta será la prima.

Se define lesión usando la definición de “lesión corporal accidental”, o la definición de los “medios accidentales”. “Lesión Corporal Accidental” quiere decir que el daño al cuerpo es accidental, inesperado y no-intencional. “Medios accidentales” quiere decir la causa del accidente debe ser inesperada y sin intención. Una póliza que utiliza la definición corporal accidental de lesión proporcionará una cobertura más amplia que una póliza que utilice la definición de medios accidentales.

Enfermedad se define como una enfermedad contraída después de que la póliza se haya puesto en vigor por lo menos por 30 días; o una enfermedad que primero se manifiesta después de que la póliza se haya puesto en vigor.

Límites de Beneficio: La cantidad de beneficio mensual que es pagable bajo la mayoría de las pólizas de ingresos de incapacidad se basa en un porcentaje de las ganancias pasadas del asegurado. Los límites del beneficio son los beneficios máximos que el asegurador está dispuesto a aceptar por un riesgo individual. Es común encontrar póliza que limitan beneficios alrededor de un 66% de la ganancia promedio del asegurado por el período de dos años inmediatamente antes de la incapacidad.

Raramente un asegurador escribirá una póliza de ingresos de incapacidad que reembolse al individuo el 100% del ingreso perdido. La razón por la cual los aseguradores no pagan beneficios iguales a las ganancias anteriores del asegurado es para reducir la posibilidad de fingirse enfermo por parte del asegurado. Si un asegurador pagara al asegurado beneficios que fueran iguales o más de lo que el asegurado ha ganado, el individuo no tendría ningún incentivo a volver a trabajar lo más rápidamente posible. Pagar al asegurado una cantidad inferior a sus ingresos anteriores crea un incentivo para que el asegurado vuelva a trabajar después de una discapacidad, en lugar de cobrar beneficios cuando el asegurado es capaz de volver a trabajar.

La mayoría de los aseguradores ajustarán los beneficios en acorde a cualquier cantidad que el asegurado pueda estar recibiendo de Seguridad Social o Compensación al Trabajador. Si el asegurado está recibiendo beneficios de estos programas, el asegurador disminuirá la cantidad de beneficio que se paga bajo la póliza para que el asegurado no sea capaz de lucrar de la incapacidad.

Suplementos de Seguro Social (SIS) o cláusulas adicionales de Seguridad Social se usan para suplir o remplazar los beneficios que puedan ser pagables bajo Incapacidad de Seguridad Social. Estos proporcionan el pago de beneficios de ingreso generalmente en tres diversas situaciones:

• Cuando el asegurado es elegible para los beneficios de Seguridad Social pero antes de que los beneficios comiencen (usualmente hay un período de espera de 5 meses para los beneficios de Seguridad Social);
• Si han negado al asegurado cobertura bajo Seguridad Social (a alrededor del 75% de la gente que aplica para beneficios de Seguridad Social se les niega cobertura debido a su rígida definición de incapacidad total); o
• Cuando la cantidad pagable bajo Seguridad Social es inferior a la cantidad pagable bajo la cláusula adicional (en este caso solamente la diferencia será pagada).

Estas cláusulas adicionales pueden también ser utilizadas para sustituir o para suplir beneficios pagables bajo otros programas de seguro social, tales como Compensación a los Trabajadores.

Generalmente, las pólizas de ingresos de incapacidad no cubren las pérdidas que se presentan en la guerra, servicio militar, lesiones intencionalmente infligidas a uno mismo, residencia de ultramar, o lesiones sufridas mientras que se intenta procurar o se procura un crimen.

Aparte de proteger a los individuos en contra de la posible pérdida de ingreso debido a incapacidad, pólizas de ingreso de incapacidad también se utilizan para proteger a negocios. Hay básicamente tres tipos de pólizas de ingresos de incapacidad usadas por negocios: Costo de Gastos Generales de Negocio, Incapacidad de Persona Clave, y Seguro de Incapacidad Compra y Venta.

El agente tiene la responsabilidad de proveer al asegurado una explicación de los beneficios y de las provisiones principales de la póliza. Si la póliza se emite con cualquier cambio o enmienda, se requiere del agente que explique cada cambio así como el obtener la firma del asegurado reconociendo estas adendas.

Reemplazo

Cuando un agente intenta sustituir la póliza actual del seguro médico del asegurado por una nueva, el agente necesita tener cuidado de no engañar al asegurado o de no proporcionar una cobertura perjudicial al asegurado. Es la responsabilidad del agente de comparar cuidadosamente los beneficios, las limitaciones y las exclusiones encontradas en la póliza corriente y la póliza propuesta de reemplazo. El agente también debe asegurarse de que la póliza actual no es cancelada antes de que la nueva póliza se publique en breve.

El aseguramiento es importante cuando el reemplazo está involucrado. Es el deber de un asegurador el evaluar el riesgo y decidir si es que una persona es elegible o no para cobertura. El asegurado puede estar bajo la asunción que el reemplazar una póliza puede ser de su conveniencia, pero después de ser evaluado por el asegurador, en donde la prima y el riesgo se intercambian, un asegurado puede no pagar la misma prima o recibir los mismos beneficios.

Por ejemplo:

Cuando Robert aplica para seguro de salud a la edad de 25, como no fumador, sin problemas de salud, generalmente tendrá una prima diferente a la que tendría si aplica para una póliza d reemplazo a la edad de 45, después de sufrir un ataque cardiaco, de haber fumado por 15 años. Asumamos que Robert, a la edad de 25, paga una prima excesiva debido a una póliza con precio alto. ¿Qué pasa a la edad de 45? Robert es evaluado, tomando en cuenta la edad y salud (aparte de otros factores) y las primas serán más altas debido a estos factores; aun que se le haya dicho a Robert que estaba pagando primas excesivas en su prima original, cuando una nueva póliza se escribe, se le juzga en los factores que afectan su póliza en ese momento, no al momento cuando se escribió la póliza original.

Una condición pre-existente es una consideración muy importante durante el reemplazo de la póliza. Una condición pre-existente es una condición médica para la cual un asegurado habría buscado consejo o tratamiento médico dentro de un período de tiempo determinado antes de que la póliza se emitida. Las condiciones de la salud cubiertas bajo la póliza actual no se pueden cubrir bajo una nueva póliza debido a las limitaciones de condiciones pre-existentes, o los nuevos períodos de espera pueden ser establecidos en una nueva póliza. Si bien la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó las condiciones pre-existentes para las pólizas individuales y grupales de seguro médico y de accidentes, todavía pueden aplicar a las coberturas de Medicare, cuidado a largo plazo y de ingresos por discapacidad.

Resumen del Capítulo

Este capítulo explicó los procedimientos para la suscripción en ciertas áreas de las pólizas de seguro de salud. Repasémoslas:

El seguro de gastos administrativos comerciales o gastos básicos de negocios (“business overhead expense” o BOE por sus siglas en inglés) es un tipo único de póliza que se vende a aquellos dueños de la pequeña empresa que deben continuar con sus gastos generales tales como renta, utilidades, sueldos de empleados, compras a plazos, o equipo alquilado, después de una incapacidad. La póliza de seguro de gastos administrativos comerciales reembolsa al dueño del negocio por los costos generales reales que se incurren mientras que el dueño del negocio está totalmente incapacitado. Esta póliza no reembolsa al dueño del negocio por su sueldo, compensación, u otra forma de ingreso que se pierda como resultado a su incapacidad. Hay generalmente un período de eliminación de 15 a 30 días y los pagos de beneficio se limitan generalmente a uno o dos años. Los beneficios se limitan generalmente a los costos cubiertos incurridos en el beneficio mensual máximo indicado en la póliza. Las primas pagadas por seguro de BOE son deducibles de impuestos al negocio como gastos de negocio. Sin embargo, los beneficios recibidos son sujetos a impuestos al negocio como se reciben.

1. Póliza Empresarial de Compray Venta por Incapacidad

Un acuerdo de compra y venta es un acuerdo legal preparado por un abogado. El acuerdo de compra y venta especifica cómo el negocio se pasará entre los dueños cuando uno de los dueños muera o se incapacite. Es común para un negocio el comprar seguro para proporcionar el efectivo para lograr la compra total cuando el dueño muere o se incapacita. Las pólizas que financian acuerdos de compra y venta tienen generalmente un período extremadamente largo de eliminación, posiblemente uno o dos años. Generalmente, estas pólizas que financian acuerdos de compra y venta también proporcionan un gran beneficio de suma total para comprar el negocio en su totalidad en vez de tener beneficios mensuales.

Tal y como un acuerdo de compraventa, el acuerdo de compra interna por incapacidad especifica quien comprará el interés de un socio incapacitado y obliga legalmente a esa persona o partido a comprar tal interés a su incapacidad. De hecho, una provisión para la contingencia de incapacidad se puede agregar a un acuerdo de compra y venta para eliminar la necesidad de dos acuerdos separados. Es común para una póliza de ingresos de incapacidad que esté financiando una compra interna contener un período de eliminación de uno o dos años. La razón por un período tan largo de la eliminación es que da tiempo para determinar si un socio de negocio incapacitado está permanentemente incapacitado, o si es probable que pueda poder volver al negocio. Con seguro de incapacidad compra y venta, la prima pagada por el negocio no es deducible de impuestos y los beneficios se reciben libres de impuestos.

2. Persona Clave

Incapacidad de persona clave se compra por el empleador sobre la vida de un empleado clave. El valor económico de la persona clave al negocio se determina en términos de la pérdida potencial del ingreso al negocio que podría ocurrir tan bien como el costo de emplear y entrenar a un reemplazo para la persona clave. El contrato es poseído por el negocio, la prima es pagada por el negocio, y el negocio es el beneficiario. La persona es el asegurado, y el negocio debe tener el consentimiento por escrito de la persona clave que se asegurará.

3. Póliza de Ingreso por Incapacidad de Grupo

El seguro de ingresos de incapacidad se puede escribir y proporcionar en bases de grupo así como en bases individuales. Los planes de grupo se diferencian de los planes individuales en una variedad de maneras:

• Los planes de grupo especifican generalmente los beneficios basados en un porcentaje del ingreso del trabajador, mientras que las pólizas individuales especifican generalmente una cantidad cerrada.
• Los planes a corto plazo de grupo proveen generalmente períodos máximos de beneficio de 13 a 52 semanas (26 semanas siendo la más común), con beneficios semanales del 50% al 100% del ingreso individual. Los planes a corto plazo individuales, por otra parte, tienen períodos máximos de beneficio de seis meses a dos años.
• Los planes a largo plazo de grupo proveen períodos máximos de beneficio de más de dos años, con beneficios mensuales usualmente limitados al 60% del ingreso del individuo.
• Los planes de incapacidad de grupo también tienen requisitos mínimos para su participación. Usualmente el empleado debió haber trabajado por 30 a 90 días antes de llegar a ser elegible para la cobertura.
• Los planes de grupo generalmente hacen a los beneficios supleméntales a cualquier beneficio recibido bajo compensación de los trabajadores (“Workers Compensation” en inglés).
• Ciertos planes de incapacidad de grupo limitan la cobertura a incapacidades no-ocupacionales únicamente.

La cobertura de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) se puede escribir como cláusula adicional o como una póliza separada. Sin embargo, es más frecuentemente parte de un grupo de vida y planes de salud de grupo. Proporciona el pago de un beneficio de suma total en el caso de que el asegurado muera de un accidente, como lo esté definido en la póliza, o en el caso de la pérdida de cierta extremidades o partes del cuerpo causado por un accidente.

La Cobertura de Muerte Accidental y de Mutilación Corporal (Pérdida de extremidad AD&D) únicamente paga por pérdidas accidentales y se considera una forma pura de seguro de accidente. La cantidad principal es pagada por muerte accidental. Esta cantidad es generalmente igual a la cantidad de cobertura bajo el contrato de seguro, o la cantidad suscrita. En caso de la pérdida de vista o de desmembración accidental, un porcentaje de esa suma principal será pagado por la póliza, a menudo conocido como la cantidad capital. La cantidad del beneficio variará según la severidad de lesión.

La póliza pagará generalmente el principal en total por la pérdida de dos ojos o dos o más extremidades; sin embargo, puede pagar solamente el 50% por la pérdida de una mano o de un pie. Además, algunas pólizas pagarán doble triple indemnidad, lo cual quiere decir que la póliza pagará dos veces o tres veces la cantidad suscrita en el acontecimiento de muerte accidental.

La mayoría de las pólizas pagarán el beneficio de muerte accidental mientras la muerte sea causada por el accidente y que ocurra en el plazo de 90 días.

Hay también dos pólizas especiales que pagan beneficios de muerte accidental y mutilación corporal solo bajo circunstancias específicas, Pólizas de Riesgo Limitado y Pólizas de Riesgo Especial. La Póliza de Riesgo Limitado define el riesgo específico en el cual los beneficios de muerte accidental o de mutilación corporal serán pagados. Por ejemplo, la póliza puede ser una Póliza de Accidente de Viaje en la cual los beneficios se pagan solamente si la pérdida ocurre como resultado de viaje.

La Póliza de Riesgo Especial, por otra parte, cubrirá tipos inusuales de riesgos que no se cubren normalmente bajo pólizas de AD&D. Cubre solamente el peligro específico o el riesgo identificado en la póliza, tal como un conductor de auto de carreras probando un coche nuevo.

Cuidado a Largo Plazo

Pólizas de cuidado a largo plazo (“long-term care” o LTC por sus siglas en inglés), las cuales se pueden comerciar en forma de pólizas individuales, pólizas de grupo, o como cláusulas adicionales de pólizas de seguro de vida, proporcionan cobertura para individuos quienes no tienen la capacidad de vivir un estilo de vida independiente y requieren de asistencia para vivir en casa o en una clínica de reposo. Las pólizas de cuidado a largo plazo pueden variar en el número de días de confinamiento cubiertos, el número de visitas a domicilio cubiertas, la cantidad pagada a una clínica de enfermería, y en otras provisiones de contrato. También deben proporcionar cobertura por lo menos de 12 meses consecutivos por lo menos en un lugar aparte de una unidad y cuidado intensivo de un hospital.

Las pólizas de cuidado a largo plazo usualmente incluyen un período de eliminación (espera) similar al que se encuentra en las pólizas de incapacidad. Los períodos de eliminación de cuidados a largo plazo pueden variar de 0 a 365 días (asegúrese de verificar los requisitos específicos de su estado en la sección de regulaciones). Cuanto más largo sea el período de espera, menor será la prima. Las aseguradoras generalmente les dan a los asegurados una opción para seleccionar el período de eliminación que mejor se adapte a sus necesidades. Las pólizas de cuidado a largo plazo también definen el período de beneficio por cuánto tiempo aplica la cobertura, después del período de eliminación. El período de beneficio es usualmente de 2 a 5 años, y algunas pólizas ofrecen cobertura vitalicia. Entre más largo el período de beneficio es, más alta será la prima.

El beneficio pagable bajo la mayoría de las pólizas de LTC (cuidado a largo plazo) es usualmente de una cantidad fija por día, independientemente del coste real del cuidado. Por ejemplo, si el asegurado tiene una cobertura diaria fija de $100 dólares y el servicio de cuidado sólo cobra $90 al día, la compañía de seguros pagará la suma total de $100 por día. Algunas pólizas pagan el cargo en si incurrido por día. La mayoría de las pólizas son también renovables con garantía; sin embargo, los aseguradores tienen el derecho de incrementar las primas.

Por una prima adicional, varios beneficios opcionales son disponibles con las pólizas de cuidado a largo plazo.

Los siguientes son disposiciones o acciones prohibidas en las pólizas de cuidado a largo plazo:

• Cancelar, no renovar o terminar una póliza LTC de otra forma sobre bases de edad o deterioración de la condición física o mental del asegurado;
• Establecer un nuevo periodo de espera cuando la cobertura es reemplazada o convertida dentro de la misma compañía, excepto para beneficios incrementados voluntariamente seleccionados por el asegurado; o
• Cubrir solo cuidado de enfermería avanzada, o proporcionar considerablemente más cobertura para cuidado avanzado que para niveles de cuidado más bajos.

Las pólizas de cuidado a largo plazo pueden tener las exclusiones siguientes:

• Condiciones o enfermedades pre-existentes;
• Problemas mentales y nerviosos o enfermedades (sin embargo, problemas cognitivos orgánicos como Alzheimer, demencia senil y síndrome de Parkinson están cubiertos);
• Alcoholismo y drogadicción;
• Tratamiento o la enfermedad causados por guerra, actividades criminales o atentado a suicidio; y
• Tratamiento pagable por el gobierno, Medicare, compensación al trabajador, o una cobertura similar.

1. Elegibilidad de los Beneficios

Normalmente para ser elegible para beneficios de una póliza de cuidado a largo plazo, el asegurado debe ser incapaz de desempeñar algunas de las actividades de la vida cotidiana (“ADL – Activities of Daily Living” en inglés). Las actividades de la vida cotidiana o diaria incluyen movilidad, bañarse, vestirse, hacer del baño, transferirse, auto-control, y comer.

2. Niveles de Cuidado

Generalmente, pólizas de cuidado a largo plazo cubrirán tres niveles de cuidado: cuidado de enfermería avanzada, cuidado intermedio, y cuidado custodio. En adición a esos niveles de cuidado, la póliza de cuidado a largo plazo puede proveer la cobertura para cuidado de la salud casero, guarderías para adultos, cuidado de hospicios o cuidado temporal de descanso, de los cuales todos se pueden recibir en casa.

El cuidado avanzado es el cuidado de enfermería y rehabilitación que tan solo se puede proporcionar por personal médico, bajo la dirección de un doctor. El cuidado avanzado casi siempre se proporciona en una institución. Los ejemplos de cuidado avanzado incluyen el cambio de apósito estéril y terapia física en un centro de cuidado de enfermería avanzada. El cuidado que puede darse por no-profesionales no se considera el cuidado avanzado.

El cuidado intermedio es el cuidado ocasional de enfermería y de rehabilitación para las condiciones de estabilidad que requieren asistencia médica diaria sobre una base menos frecuente que la atención de enfermería especializada. Es ordenado por un médico y personal médico capacitado que entregar o controlar este tipo de atención. El cuidado intermedio se puede proporcionar en una institución o en un lugar alterno.

El cuidado de custodio es el cuidado para cumplir con las necesidades personales tales como la asistencia en el comer, vestirse, o bañarse, proporcionado por personal no médico, como los familiares o los trabajadores de cuidado de salud en el hogar. El cuidado de custodio se puede proporcionar en una institución o en el hogar del paciente. Es decir, se trata de cuidar de las actividades de la vida diaria de la persona, y no las necesidades de hospital o quirúrgicos.

El cuidado de salud casero se proporciona en la casa del paciente y puede incluir la visita vocacional de enfermeras registradas, enfermeras prácticas licenciadas, enfermeras prácticas vocacionales, u organizaciones basadas en la comunidad como hospicios. El cuidado de salud casero puede incluir terapia física y algo de cuidado de custodio tal como la preparación de comidas.

El Cuidado de Casa de Convalecencia se proporciona en la casa del asegurado bajo un programa planeado establecido por el médico de cabecera del asugorado. Tal cuidado debe ser proporcionado por una facilidad de cuidado a largo plazo, una agencia de cuidado casero o un hospital.

El Cuidado Residencial es proporcionado mientras el asegurado reside en una comunidad de retiro. En algunos acuerdos, el grado de independencia es el mismo a vivir en la propia casa de uno mismo; sin embargo, este cuidado proporciona al ambiente físico y social que contribuye a un crecimiento intelectual, físico y psicológico. Estas facilidades comúnmente son para gente de clase alta o media debido a su costo.

El cuidado de guardería para adultos (cuidado diario para adultos) es el cuidado proporcionado a aquellos adultos que tienen una debilidad de funcionamiento en bases de menos de las 24 horas del día. Puede ser proporcionado por un centro de recreación en el vecindario o un centro comunitario. El cuidado incluye el transporte hacia y de la guardería, y una variedad de actividades de salud y sociales. Las comidas están usualmente incluidas como parte de este servicio.

El cuidado de reposo (relevo) está diseñado para proporcionar alivio al familiar que proporciona el cuidado, y puede incluir un servicio en donde alguien va a la casa mientras la persona que proporciona el cuidado toma un descanso o sale por un rato. Guarderías para adultos también proporcionan este tipo de servicios para la persona que proporciona el cuidado.

3. Contratos Individuales de Cuidado a Largo Plazo

El seguro de cuidado a largo plazo individual es el LTC más común del mercado privado.

Las ventajas a una póliza de cuidado a largo plazo individual incluyen la regulación estatal de los planes de LTC, renovación garantizada, y la capacidad de modificar el plan para requisitos particulares del individuo.

4. Contratos Grupales y Voluntarios de Cuidado a Largo Plazo

Las pólizas del cuidado a largo plazo de grupo están llegando a ser más populares. Como el otro seguro médico del grupo, el LTC de grupo ofrece tarifas más bajas y el aseguramiento más simple, permitiendo a alguien que pudo ser negada la cobertura individual a alistar durante los períodos de la inscripción abierta. No todos los estados regulan a LTC del grupo, y muchos planes de grupo no ofrecen contribuciones del empleador. La mayoría de los planes de LTC de grupo son voluntarios, que significa que el individuo decide alistar o no alistar en el plan.

El seguro médico de grupo se parece al seguro de vida de grupo en que esta proporcionado por un empleador a sus empleados elegibles o miembros. La póliza en sí, llamada contrato maestro, se emite al patrocinador del grupo, mientras que a los individuos asegurados se les emiten certificados de seguro como prueba de su cobertura. El seguro médico de grupo incluye muchas de las mismas provisiones que el seguro de vida de grupo, como la habilidad de proporcionar cobertura a dependientes y el derecho de convertirse a cobertura individual si el contrato de grupo se termina.

El aseguramiento de pólizas del grupo es único en que cuando una póliza de grupo se escribe, cada miembro elegible del grupo debe ser cubierto sin importar la condición, la edad, el sexo o la ocupación física. Por lo tanto, el aseguramiento de pólizas de grupo se concentra en el grupo en su totalidad como PPOs al suscribir a los participantes individuales. El costo de la póliza variará por el cociente de varones a hembras y a la edad promedio del grupo. La evidencia de asegurabilidad no se requiere normalmente puesto que una nueva evaluación anual hace el ajuste de la prima posible basada sobre la experiencia de reclamos del grupo. El hacer la prima retroactiva por el año usualmente es permitido. Cualquier reemplazo de aseguramiento de grupo considerará el historial de pérdidas, estabilidad del grupo y su composición.

El proceso de aseguramiento está diseñado para evitar la selección adversa por los requisitos siguientes:

• El seguro debe ser fortuito al grupo. Es decir, el grupo no puede haber sido formado para el propósito único de comprar seguro.
• Debe haber un flujo constante de personas a través del grupo, con los individuos más viejos o menos saludables siendo substituidos por individuos más jóvenes o más sanos.
• La persistencia del grupo. Los aseguradores no desean escribir riesgos que cambian con frecuencia de aseguradores.
• Un método de seleccionar beneficios que previene la selección individual de beneficios.
• Como se eligen a los individuos participantes elegibles. Los empleados son generalmente de tiempo completo solamente y resuelven requisitos mínimos del servicio.
• Si el grupo es contributario o no contributario.
• El tamaño y la composición del grupo, tanto como la industria en la que el grupo está implicado.
• La experiencia de reclamos anteriores del grupo.

Contratos Individuales vs. Grupales

Los contratos de seguro médico individual se emiten para cubrir al suspirante y usualmente a sus dependientes. La mayoría de las pólizas de seguro médico individual se emiten con renovación garantizada es por eso que el aseguramiento se completa con mucho cuidado. Los factores considerados incluyen los siguientes: edad, género, condición física, ocupación, y hábitos o estilo de vida del aspirante.

El proceso de aseguramiento (suscripción) de seguros grupales puede ser menos restrictivo que con contratos individuales, en parte porque el contrato anual renovable bajo el cual se escribe el seguro contempla la revaluación anual del riesgo y la adopción de medidas correctivas si la evaluación inicial fue incorrecta, y también porque la suscripción se realiza para el grupo como un todo. En cada fecha de aniversario del contrato, el suscriptor tiene la oportunidad de ajustar la tasa de la prima, las condiciones del contrato y los beneficios provistos.

Conversión de Grupo

Se les permite a los empleados que hayan sido despedidos de su empleo el convertir su seguro de grupo a seguro individual sin evidencia de asegurabilidad. Esta opción debe ser iniciada durante el periodo de conversión, que es dentro de los primeros 31 días a partir de la fecha en que el empleado haya sido terminado. Se le permite al asegurador el evaluar al individuo para poder determinar la prima apropiada, ya sea estándar o más bajo, pero no pueden negar cobertura basándose en esta evaluación. La prima convertida no necesita proveer los mismos beneficios que la de grupo ni tendrá la misma prima. Tendrá menores beneficios a una prima más alta.

La mayoría de las pólizas se publicó por primera vez contienen un limite de beneficio sobre condiciones previamente existentes. Estos limites se aplican a todas las condiciones previamente existentes ya sea que el asegurado las haya expresado en la aplicación o no. A diferencia de la cláusula adicional de debilitación, la exclusión de condiciones previamente existentes esta sujeta al limite de tiempo para ciertas defensas. En otras palabras, después de un período de tiempo especificado, cualquier condición previamente existente estará cubierta, a menos que el asegurador la haya específicamente excluido sin una cláusula adicional de debilitación.

COBRA

El Decreto Consolidado de Reconciliación de Presupuesto de Ómnibus de 1985 (COBRA) requiere a cualquier patrón con 20 o más empleados extender la cobertura médica de grupo a los empleados terminados y a sus familias después de un acontecimiento calificado. Los acontecimientos calificados incluyen los siguientes:

• La terminación voluntaria del empleo;
• La terminación por motivos excluyendo mala conducta;
• Cambio de estado del empleo: de tiempo completo a tiempo parcial.

Por cualquier de esos acontecimientos calificados, la cobertura se amplía hasta 18 meses. El empleado terminado debe ejercitar la extensión de beneficios bajo COBRA en un plazo de 60 días a partir de la separación de empleo. Permiten al empleador cobrar una prima al empleado terminado en un índice de no más de 102% de la tarifa de prima de grupo del individuo. El cargo del 2% es para cubrir los costos administrativos del empleador.

Para los acontecimientos tales como muerte del empleado, divorcio o separación legal, el período es de 36 meses para los dependientes.

Es importante recordar que el beneficio de COBRA aplica a seguro médico de grupo, no a seguro de vida de grupo. A parte, a diferencia del privilegio de conversión en el que el individuo convierte la cobertura a una póliza de seguro médico individual, COBRA continúa la misma cobertura de grupo que tenía el empleado y el empleado paga la prima de grupo que el empleador pago (pagada por empleador y empleado si es que era un plan contributario).

Favor de notar que bajo la Ley de Protección al Paciente y Asistencia Asequible, la cobertura para los hijos del asegurado debe extenderse hasta que el niño adulto cumpla la edad de 26 años (a menos que el niño califique como dependiente discapacitado). El mismo límite de edad se aplica a la cobertura de COBRA para los hijos elegibles del asegurado. Además, en caso de pérdida de la condición de hijo dependiente bajo el plan grupal, el hijo dependiente califica para un período máximo de continuación de la cobertura de 36 meses.

Hay también varios eventos descalificativos bajo los cuales los beneficios de COBRA pueden ser descontinuados. Estos incluyen la falta de paga de prima, el llegar a estar cubierto bajo otro plan de grupo, el ser elegible para Medicare, o si el empleador termina todos los planes médicos de grupo.

Otras Pólizas

Hay una variedad de pólizas de seguro médico que proporcionan cobertura limitada para  accidentes y enfermedades específicas. Estos contratos han que especificar el tipo de accidente o enfermedad cubierta, los peligros limitados y las cantidades de cobertura. Los beneficios se pueden pagar en una base de gastos pagados (reembolso) o en una base de indemnización.

Planes Médicos a Corto Plazo

Los planes de seguro médico a corto plazo están diseñados para proporcionar una cobertura temporal para las personas en transición (entre los puestos de trabajo o prejubilados), y están disponibles para los términos de un mes hasta 11 meses, dependiendo del estado; también no cumplen con los requisitos de la cobertura de seguro médico de mandato federal.

Al igual que los planes de salud tradicionales, planes a corto plazo pueden tener las redes de proveedores médicos, e imponer las primas, deducibles, coaseguros y máximos beneficios. Cubren servicios de médicos, cirugía ambulatoria y la atención hospitalaria.

Accidente

Las pólizas para accidentes únicamente son las pólizas limitadas que proporcionan la cobertura para muerte, mutilación corporal, incapacidad o cuidado de hospital y asistencia médica resultante de un accidente. Debido a que es una póliza de gastos médicos limitados, sólo pagará por las pérdidas resultantes de los accidentes y no de enfermedad.

Enfermedad Crítica o Enfermedad Especificada

Una póliza de la enfermedad crítica cubre múltiples enfermedades, tales como el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, y paga una suma global al asegurado sobre la diagnosis (y la supervivencia) de una enfermedad crítica. El asegurado debe sobrevivir la enfermedad por cierto período del tiempo.

Cáncer

Las pólizas para cáncer cubren sólo una enfermedad — el cáncer, y pagan un beneficio en efectivo a tanto alzado cuando el asegurado es diagnosticado con cáncer. Es una póliza suplementaria destinada a llenar la brecha entre la cobertura de salud tradicional del asegurado y los costos adicionales asociados con ser diagnosticados con la enfermedad. No hay restricciones sobre cómo el asegurado pasa los fondos, por lo que el beneficio se puede utilizar para pagar cuentas médicas, tratamiento experimental, hipoteca, gastos personales, o pérdida de ingresos.

Planes Patrocinados por el Empleador

Con un grupo patrocinado por el empleador, el empleador (una sociedad, corporación o de propietario único) proporciona cobertura a sus empleados. Los empleados elegibles usualmente deben cumplir ciertos requerimientos de servicio y trabajar tiempo completo. Igual que los seguros de vida de grupo, los seguros de salud de grupo pueden ser contributarios o no contributarios.

Indemnidad de Hospital

Una póliza de indemnidad de hospital proporciona una cantidad específica en bases diarias, semanales o mensuales mientras que se confina al asegurado a un hospital. El pago bajo este tipo de póliza no está relacionado los gastos médicos asegurados, si no que se basan solo en el número de días que se confina a un hospital. Esto también se conocido como una póliza de hospital de tasa fija.

Gastos Dentales

El seguro de gastos dentales es una forma de seguro de salud de gastos médicos que cubre el tratamiento y el cuidado de enfermedades y lesiones dentales de los asegurados. Una característica importante de un plan dental de seguro la cual no se encuentra usualmente en un plan de gastos médicos es la inclusión de diagnósticos y cuidado preventivo (limpieza de dientes, tratamiento de Fluoruro, etc.). Algunos planes dentales requieren de exámenes periódicos como una condición para continuar con la cobertura.

El costo dental se puede empaquetar o integrar con otros beneficios de seguro médico como médico principal. En ese caso el plan integrado puede tener un deducible común. Por otra parte, algunos planes integrados mantienen los deducibles separados para las porciones médicas y dentales del contrato.

Cobertura dental pediátrica es un beneficio para la salud esencial bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible que debe estar disponible como parte de un plan de salud o como un plan independiente para niños de 18 o menos años de edad. Sin embargo, las aseguradoras no tienen que ofrecer cobertura dental para los adultos.

Dependiendo del estado, los beneficios dentales pediátricos pueden ser ofrecidos a través de uno de los siguientes tipos de planes:

• Un plan de salud calificado que incluye cobertura dental;
• Un plan dental independiente adquirirse junto con un plan de salud calificado; o
• Un plan liado.

Visión y Audición

Algunos empleadores proporcionan esta forma de cobertura de salud de grupo a los empleados para proporcionar exámenes de ojos y lentes, o audífonos en bases limitadas.

Es común en la mayoría de los planes de seguro de gastos de visión restringir los beneficios a un examen y un par de anteojos en cualquier período de 12 meses.

Este capítulo explicó las clases más importantes de pólizas de seguro médico: gastos médicos, incapacidad, a largo plazo y grupal. Repasemos las características principales de cada categoría: