Agente/Productor: representante legal de una compañía de seguros
Asegurado: persona cubierta por la póliza de seguro la cual puede o no ser el dueño de la póliza
AML: Anty Money Laundering (programa contra el lavado de dinero}
Asegurador (principal): la compañía que emite una póliza de seguro
Aspirante o asegurado propuesto: persona que solicita seguro
Beneficiario: una persona que recibe los beneficios de una póliza de seguro
Beneficio de muerte: en una póliza de seguro de vida, la cantidad que se paga cuando el asegurado fallece
Caducidad: terminación de una póliza debido a la falta de pago de la prima
Dueño de una póliza: titular de una póliza que tiene derecho a ejercer los privilegios y derechos establecidos en la misma
FinCEN: Acrónimo de Financial Crimes Enforcement Network (Control de delitos financieros) es una oficina del Departamento del Tesoro de Estados Unidos que realiza las atribuciones de Unidad de Inteligencia Financiera, es decir, recopila y analiza información sobre transacciones financieras para combatir el lavado de dinero, el financiamiento del terrorismo y otros delitos financieros nacionales e internacionales.
HIPPA: Health Insurance Portability and Accountability Act significa Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro Médico, una ley federal que protege la privacidad de la información médica de los pacientes.
Póliza de seguro: contrato entre un dueño de una póliza (y/o asegurado) y una compañía de seguros la cual acuerda pagarle al asegurado o al beneficiario las pérdidas causadas por eventos específicos
Prima: dinero que se paga a la compañía de seguro por la póliza de seguro
Seguro de vida: cobertura en la vida de seres humanos
Selección adversa: aseguramiento de clientes que son más propensos a riesgo y por tanto pérdidas potenciales mayores al promedio. 

Un contrato es un acuerdo legalmente vinculante entre dos o más partes, en el que estas se comprometen a cumplir con ciertas obligaciones o condiciones específicas. Para que un contrato sea válido, debe cumplir con ciertos elementos esenciales, que incluyen:

1. Acuerdo (oferta y aceptación): Una parte debe hacer una oferta clara, y la otra debe aceptarla en los mismos términos.
2. Consideración: Algo de valor debe intercambiarse entre las partes, como bienes, servicios, o dinero.
3. Capacidad legal: Las partes deben ser legalmente competentes, es decir, ser mayores de edad y estar mentalmente aptas para comprender los términos del contrato.
4. Propósito legal: El objeto del contrato debe ser lícito y no debe contravenir ninguna norma o política pública.

En el contexto de los seguros, un contrato de seguro es el acuerdo en el que la aseguradora se compromete a cubrir ciertas pérdidas específicas a cambio de una prima pagada por el asegurado.

Un contrato de seguros tiene varias características distintivas que lo diferencian de otros tipos de contratos. Estas son algunas de las principales características específicas:

1. Contrato de Adhesión

• Es preparado por una de las partes (el segurador) y la otra parte (el asegurado) puede aceptarlo o rechazarlo, sin poder negociar los términos. Si existe ambigüedad en el contrato, esta se resolverá a favor del asegurado.

2. Contrato Aleatorio

• Involucra un intercambio de valores o cantidades desiguales. El asegurado paga una prima relativamente baja en comparación con la cantidad que puede recibir en caso de ocurrir el evento asegurado. Por ejemplo, el asegurado podría pagar una pequeña cantidad en primas y, si ocurre un siniestro, o perdida, recibir una compensación mucho mayor.

3. Contrato Unilateral

• En un contrato de seguros, solo una de las partes (el asegurador) está legalmente obligada a cumplir con las promesas estipuladas en el contrato, es decir, a pagar las pérdidas cubiertas. El asegurado no está obligado a realizar acciones, más allá de pagar las primas.

4. Contrato Condicional

• La validez del contrato depende del cumplimiento de ciertas condiciones. Por ejemplo, el asegurador solo está obligado a pagar si el asegurado ha cumplido con condiciones específicas, como el pago de las primas o la presentación de pruebas en caso de una reclamación.

5. Contrato de Buena Fe

• Ambas partes del contrato (asegurador y asegurado) deben actuar de buena fe. El asegurado está obligado a proporcionar información veraz y completa al asegurador sobre el riesgo que se va a cubrir, y el asegurador debe cumplir con la promesa de indemnización si se produce el siniestro.

6. Interés Asegurable

• Para que el contrato sea válido, el asegurado debe tener un interés asegurable en el objeto o persona asegurada. Esto significa que el asegurado debe estar en una posición en la que sufriría una pérdida financiera en el evento que el asegurado o lo asegurado sufrieara daños.

Estas características aseguran que el contrato de seguros sea justo y ejecutable, además de garantizar la protección tanto del asegurador como del asegurado.

En los contratos de seguros, representaciones y garantías son conceptos clave que se refieren a las declaraciones hechas por el asegurado al asegurador durante el proceso de solicitud del seguro. Aunque están relacionadas, tienen significados diferentes y efectos distintos sobre la validez del contrato. A continuación, se amplía cada concepto:

1. Representaciones

• Definición: Son declaraciones que el asegurado hace durante el proceso de solicitud de un seguro, creídas por él como verdaderas al mejor de su conocimiento. Estas declaraciones incluyen información sobre el estado de salud, estilo de vida, actividades de riesgo, y otros datos solicitados por el asegurador.
• Impacto en el Contrato: Las representaciones no necesariamente tienen que ser absolutamente precisas, pero sí veraces según lo que el asegurado cree que es correcto. Si una representación resulta ser falsa o inexacta y es relevante para la evaluación del riesgo (material), el asegurador puede tener derecho a cancelar el contrato o rechazar una reclamación. Sin embargo, las representaciones no son tan estrictas como las garantías.
• Ejemplo: Si un solicitante declara que no fuma, creyendo que no se considera fumador por haber dejado el hábito recientemente, pero el asegurador lo considera de otra manera, esto podría ser considerado una representación inexacta que afecte la validez del contrato si la aseguradora descubre que el solicitante en realidad sí fuma.

2. Garantías

• Definición: Son declaraciones o promesas hechas por el asegurado que deben ser absolutamente ciertas y precisas. Las garantías son más estrictas que las representaciones y tienen una importancia crucial en la validez del contrato. Si una garantía resulta ser falsa, incluso si no fue intencional, la póliza puede ser anulada por el asegurador.
• Impacto en el Contrato: Una garantía es una condición esencial del contrato. Si el asegurado no cumple con una garantía, el asegurador puede invalidar el contrato desde su inicio, independientemente de si el incumplimiento es material o no. Las garantías suelen ser más exigentes en ciertos tipos de seguros (como los seguros marítimos o de propiedades).
• Ejemplo: Si un asegurado garantiza que una propiedad estará equipada con un sistema de alarma monitoreado las 24 horas y esto no es cierto, la aseguradora podría cancelar la póliza de seguro, incluso si la falta de un sistema de alarma no está directamente relacionada con la reclamación.

Diferencias Principales

• Flexibilidad: Las representaciones pueden ser interpretadas con más flexibilidad, ya que son declaraciones hechas al mejor saber y entender del solicitante. Las garantías, en cambio, requieren exactitud completa.
• Consecuencia de la Inexactitud: Si una representación es incorrecta, el contrato puede ser anulado solo si la inexactitud es material, es decir, si hubiera afectado la decisión del asegurador de emitir la póliza o no. Por el contrario, si una garantía es falsa, el contrato puede ser anulado, sin importar si la inexactitud es material o no.
• Naturaleza Legal: Las garantías están vinculadas a condiciones que, si no se cumplen, pueden invalidar el contrato. Las representaciones no son promesas absolutas, sino declaraciones de buena fe que pueden ser discutidas si resultan ser inexactas.

Representaciones Inexactas y Fraude

Si una representación es incorrecta de manera no intencionada, esto se considera una mala representación. Sin embargo, si el solicitante proporciona información falsa intencionalmente para engañar a la aseguradora, esto constituye fraude. En casos de fraude, la aseguradora tiene derecho no solo a anular el contrato, sino también a tomar medidas legales adicionales.

Conclusión

En resumen, las representaciones y garantías son declaraciones clave que los asegurados hacen al solicitar un seguro. Mientras que las representaciones permiten cierta flexibilidad, las garantías requieren precisión absoluta. Entender la diferencia entre ambas es esencial tanto para los asegurados como para las aseguradoras, ya que el incumplimiento de una garantía o la falsedad en una representación puede tener consecuencias serias, como la anulación del contrato o la negación de una reclamación.

ompletar la solicitud de un seguro es un paso fundamental en el proceso de suscripción, ya que es la fuente primaria de información que utiliza la aseguradora para evaluar el riesgo del solicitante y decidir si acepta o no emitir la póliza. Un formulario de solicitud correctamente completado es esencial para evitar demoras, rechazos o problemas posteriores. A continuación, se explica en detalle el proceso y los elementos clave involucrados en la solicitud de un seguro:

I. Importancia de la Solicitud

La solicitud es el documento que inicia el proceso de evaluación de riesgo de un solicitante por parte de la aseguradora. Proporciona información detallada sobre el asegurado y sirve como base para que el asegurador tome decisiones sobre el nivel de riesgo, las primas, y las coberturas aplicables. Una solicitud incompleta o incorrecta puede resultar en la denegación de la cobertura, demoras o incluso en la nulidad de la póliza si se descubre fraude o mala representación.

II. Elementos de la Solicitud de Seguro

Las solicitudes de seguro suelen estar divididas en dos secciones principales, cada una de las cuales cubre aspectos específicos del solicitante:

1. Parte 1: Información General

Esta sección contiene datos básicos y personales del solicitante, tales como:

• Datos personales: Nombre, dirección, fecha de nacimiento, género, estado civil, y ocupación del solicitante.
• Detalles del seguro: Tipo de póliza que se solicita (por ejemplo, seguro de vida, salud, automóvil) y el monto de cobertura deseado.
• Beneficiarios: Información sobre los beneficiarios de la póliza, quienes recibirán los beneficios en caso de fallecimiento del asegurado (en seguros de vida).
• Pólizas existentes: Información sobre cualquier póliza de seguro que el solicitante ya tenga y si la nueva póliza será un reemplazo de otra.

Objetivo: Esta sección busca proporcionar un perfil básico del solicitante, así como determinar si existen situaciones que podrían afectar la elegibilidad para la cobertura, como pólizas previas o actuales.

2. Parte 2: Información Médica

En el caso de los seguros de vida y de salud, esta sección se enfoca en la historia médica del solicitante y puede incluir:

• Estado de salud actual: Detalles sobre la salud física del solicitante, enfermedades pasadas, condiciones crónicas y estilo de vida (por ejemplo, si fuma, si consume alcohol, etc.).
• Visitas médicas recientes: Información sobre visitas a médicos, hospitalizaciones, tratamientos recientes o en curso.
• Historial médico familiar: Detalles sobre enfermedades o causas de muerte de familiares cercanos, lo cual es importante para evaluar riesgos hereditarios.
• Examen médico: Dependiendo del nivel de cobertura solicitado, puede ser necesario un examen médico realizado por un profesional de salud designado por la aseguradora (en solicitudes de seguros de vida, por ejemplo).

Objetivo: La aseguradora utiliza esta información para evaluar el riesgo de mortalidad o enfermedad del solicitante. Para pólizas de seguros de vida más grandes, se pueden requerir exámenes médicos adicionales.

III. Responsabilidad del Agente

El agente de seguros tiene un rol crítico en el proceso de completar la solicitud. Sus responsabilidades incluyen:

• Verificación de la solicitud: Asegurarse de que todas las preguntas han sido respondidas de manera completa y precisa.
• Investigación adicional: Si el agente tiene motivos para creer que el solicitante ha omitido información o no entiende una pregunta, debe investigar más a fondo y aclarar cualquier duda.
• Obtención de firmas: Es responsabilidad del agente asegurarse de que tanto el solicitante como el agente firmen la solicitud. Si el propietario de la póliza y el asegurado son personas distintas (por ejemplo, en seguros comprados por una empresa sobre un empleado), ambas partes deben firmar.
• Recopilación de la prima inicial: El agente puede cobrar la prima inicial al momento de la solicitud y emitir un recibo condicional, lo que puede activar la cobertura en ciertas circunstancias.

Objetivo: El agente sirve como un enlace entre el solicitante y la aseguradora, garantizando que la información proporcionada sea clara, completa y correcta, lo cual ayuda a evitar demoras en la emisión de la póliza.

IV. Cambios en la Solicitud

Si una respuesta en la solicitud necesita ser corregida, el procedimiento varía según la compañía de seguros:

• Correcciones: El agente puede corregir la información y pedir al solicitante que firme o coloque sus iniciales al lado del cambio.
• Nueva solicitud: En algunos casos, es más seguro o preferible completar una nueva solicitud en lugar de hacer correcciones.
• Prohibición de alteraciones: No se debe usar “white-out” o borrar respuestas en la solicitud. Cualquier alteración inapropiada puede invalidar la solicitud.

V. Consecuencias de una Solicitud Incompleta

Una solicitud incompleta puede tener graves consecuencias:

• Demoras: Si faltan respuestas o información importante, la emisión de la póliza puede retrasarse hasta que se resuelvan las dudas.
• Renuncia de derechos: Si la póliza se emite con preguntas sin respuesta, se considerará que la aseguradora ha renunciado a su derecho a tener esa información. Esto significa que, en el futuro, no podrá rechazar una reclamación basándose en información que podría haber obtenido si las preguntas hubieran sido respondidas.

VI. Cobro de la Prima Inicial y Emisión del Recibo

En muchos casos, es común que el agente recoja la prima inicial cuando se completa la solicitud. Esto puede aumentar la probabilidad de que el solicitante acepte la póliza una vez que sea emitida. Además:

• Recibo condicional: Si se paga la prima inicial, el solicitante puede recibir un recibo condicional, lo que significa que la cobertura podría entrar en vigencia en la fecha de la solicitud o en la fecha de un examen médico, dependiendo de cuál ocurra más tarde.
• Ejemplo práctico: Si un agente cobra la prima inicial de un aspirante y da al aspirante un recibo condicional, y el aspirante muere el día siguiente, el proceso de escrituración comenzará y continuará como si el aspirante todavía estuviese vivo. Si el asegurador termina por aprobar la cobertura, entonces el beneficiario del aspirante recibiría los beneficios de muerte que la póliza habría proporcionado. Si, por otra parte, el asegurador determina que el aspirante no era un riesgo aceptable y declina la cobertura, entonces será como si el aspirante nunca hubiese estado cubierto y no se requiere al asegurador pagar el beneficio de muerte.

• La mayoría de los agentes procuran cobrar la prima inicial y someterla junto con la solicitud al asegurador. Además, cobrar la prima inicial al momento de solicitud aumenta la posibilidad de que el aspirante acepte la póliza una vez emitida. Cada vez que el agente colecta una prima, debe emitir un recibo de prima. El tipo de recibo emitido determinará cuando la cobertura será efectiva.

  El tipo de recibo más común es el recibo condicional, que se utiliza sólo cuando el solicitante presente una solicitud de prepago. El recibo condicional dice que la cobertura será efectiva ya sea en la fecha de la solicitud o la fecha del examen médico, lo que ocurra último, a menos que la cobertura es denegada, o emitida con enmiendas que excluyan una cobertura en específico. 

   

VII. Reemplazo de Pólizas

Cuando un solicitante termina una póliza existente y adquiere una nueva, se considera un reemplazo. El agente debe asegurarse de que el reemplazo es apropiado para las necesidades del cliente y debe cumplir con las regulaciones específicas para garantizar que se tomen decisiones informadas.

El agente es la línea frontal del asegurador y se le refiere como suscriptor de campo por que usualmente es quien ha solicitado al asegurado potencial. Como suscriptor de campo, el agente tiene muchas responsabilidades importantes, incluyendo las siguientes:

• Ayudar prevenir la selección adversa;
• Solicitar apropiadamente a los aspirantes;
• Completar la solicitud;
• Obtener las firmas requeridas;
• Cobrar la prima inicial y emitir el recibo, si es aplicable; y
• Entregar la póliza. 

Conclusión

Completar la solicitud de un seguro es un proceso detallado que involucra múltiples partes y responsabilidades. Tanto el solicitante como el agente de seguros juegan un rol importante en garantizar que la información sea precisa y completa. Una solicitud bien completada no solo facilita la emisión de la póliza, sino que también garantiza que el asegurador pueda tomar decisiones informadas y ofrecer una cobertura adecuada y justa.

Para comprar seguro, el dueño de la póliza debe enfrentar la posibilidad de perder dinero o algo de valor en el acontecimiento de la pérdida. Esto se llama interés asegurable. En el seguro de vida, el interés asegurable debe existir entre el dueño de la póliza y el asegurado al momento de la solicitud; sin embargo, una vez se ha emitido una póliza de seguro de vida, el asegurador debe pagar el beneficio de la póliza, sea que un interés asegurable exista o no.

Los tres factores que pueden determinar el interés asegurable por parte del dueño de la póliza son:

• Asegurando su propia vida;
• Asegurando la vida de un miembro de su familia (cónyuge o familiar); 
• Asegurando la vida de un socio de negocio, de un empleado clave, o alguien que tiene una obligación financiera con ellos (por ejemplo, un deudor tiene una obligación financiera con un acreedor, por lo que el acreedor tiene un interés asegurable válido en la vida del deudor).

Interés asegurable no se requiere de los beneficiarios. El bienestar del beneficiario depende del asegurado; la vida del beneficiario no es la que está asegurada, y por tanto el beneficiario no tiene que mostrar un interés asegurable.

Suscripción es el proceso de selección, clasificación y calificación del riesgo. Implica el análisis cuidadoso de diversos factores para determinar la aceptabilidad de los aspirantes para el seguro. Es decir, la suscripción es el proceso en el cual una compañía de seguros determina si un aspirante en particular es asegurable o no, y si lo es qué prima se le va a cobrar.

El agente es la línea de frente del asegurador y se le refiere como suscriptor de campo por que usualmente es quien ha solicitado al asegurado potencial. Como suscriptor de campo, el agente tiene muchas responsabilidades importantes, incluyendo las siguientes:

• Ayudar prevenir la selección adversa;
• Solicitar apropiadamente a los aspirantes;
• Completar la solicitud;
• Obtener las firmas requeridas;
• Cobrar la prima inicial y emitir el recibo, si es aplicable; y
• Entregar la póliza.

En el proceso de aseguramiento, contar con información precisa y completa es fundamental para evaluar el riesgo de un solicitante. Diversas fuentes proporcionan datos esenciales que ayudan a las compañías de seguros a tomar decisiones informadas. A continuación, se presentan algunas de las principales fuentes de información utilizadas en el aseguramiento:

Formulario de Solicitud: La solicitud presentada por el solicitante es la fuente principal de información. Incluye detalles personales, historial de salud y montos de cobertura solicitados.

Informe del Agente: Las observaciones y percepciones del agente de seguros sobre el solicitante pueden ofrecer un contexto valioso que podría no ser evidente solo a partir de la solicitud

Registros Médicos: En muchos casos, los aseguradores revisan el historial médico del solicitante, incluyendo cualquier problema de salud o tratamiento previo, para evaluar el riesgo de manera más precisa.

Informes de Crédito: Estos pueden ofrecer información sobre el comportamiento financiero del solicitante, lo que puede correlacionarse con la probabilidad de reclamaciones.

Informes Investigativos: Las aseguradoras pueden solicitar informes de agencias externas para obtener más información sobre el estilo de vida, carácter y antecedentes del solicitante.

Al utilizar estas diversas fuentes de información, las aseguradoras pueden evaluar mejor los riesgos asociados con cada solicitante y tomar decisiones bien fundamentadas sobre la cobertura y las primas.

Para poder seleccionar y clasificar correctamente los riegos de seguro, el asegurador necesita obtener la información de antecedentes y la historia médica del aspirante. Existen varias fuentes de información relacionadas con el aseguramiento con las que los aseguradores pueden contar.

Solicitud

La persona que solicita el seguro debe someter una solicitud al asegurador para la aprobación de una póliza que se emitirá. La solicitud es una de las fuentes principales de información de suscripción para la compañía y para suscripciones para el asegurador.

Informe del Agente

El informe del agente permite que el agente se comunique con el suscriptor y proporcione la información que el agente sepa sobre el aspirante la cual puede asistir en el proceso de suscripción.

Informe Investigativo sobre un Aspirante (Inspección)

Para suplementar la información en la solicitud, el suscriptor puede ordenar un informe investigativo sobre el aspirante de una compañía independiente de investigación o de una institución de crédito, la que cubre información financiera y de conducta moral. Estos son reportes generales de las finanzas del aspirante, su carácter, trabajo, pasatiempos, y hábitos. Las compañías que usan reportes de crédito están sujetas a regulaciones y reglamentos del Decreto de Reporte de Crédito Justo.

Ley de Informes Imparciales de Crédito

La Ley de Informes Imparciales de Crédito estableció los procedimientos que las agencias de divulgación de Crédito deben seguir para asegurar que los datos sean confidenciales, preciso, relevantes, y usados apropiadamente. La ley también protege al consumidor en contra de la circulación de información personal o financiera inexacta u obsoleta.

La aceptabilidad de un riesgo es determinada comprobando el riesgo individual contra muchos factores relacionados directamente con el potencial del riesgo para saber si hay pérdida. Además de estos factores, un suscriptor solicitará a veces la información adicional sobre un riesgo en particular de una fuente exterior. Estos informes generalmente caen dentro de 2 categorías: Informes del Consumidor e Informes Investigativos del Consumidor. Los informes del consumidor y los informes investigativos se pueden utilizar solamente por alguien con un propósito legítimo de negocio, incluyendo suscribir al seguro, investigación de empleo, y operaciones de crédito.

Los informes del consumidor incluyen la información escrita y/u oral concerniente al crédito, carácter, reputación, o hábitos de un consumidor recaudados por una agencia de reporte de expedientes de empleo, de informes de crédito, y de otras fuentes públicas.

Los informes investigativos del consumidor son similares a los informes del consumidor en el aspecto que también proporcionan la información del carácter, reputación, y hábitos del consumidor. La principal diferencia es que la información se obtiene a través de una investigación y entrevistas con los asociados, amigos y vecinos del consumidor. En contraste a los reportes del consumidor, estos informes no pueden ser hechos a menos que se notifique al consumidor por escrito sobre el informe en un plazo de 3 días a partir de la fecha en que el informe fue solicitado. El consumidor debe ser notificado de su derecho a solicitar la información adicional referente al informe, y el asegurador o la agencia de divulgación tiene 5 días para proveer al consumidor la información adicional.

Las agencias de divulgación tanto como los usuarios de la información están sujetas a la acción civil por la falta a las disposiciones del Decreto de Reporte Justo de Crédito. Una persona que a sabiendas obtiene información sobre un consumidor de una agencia de información con el pretexto de fraude puede ser también encarcelado por hasta 2 años.

Una persona que viola el Decreto de Reporte Justo de Crédito sin saberlo es responsable por el importe equivalente a la pérdida del consumidor, así como los honorarios de abogado razonables incurridos en el proceso.

Una persona que intencionalmente viole la ley lo suficiente como constituir un modelo o práctica general de negocios estará sujeta a una pena de hasta $2,500.

Bajo la Ley de Informes Imparciales de Crédito, si una póliza de seguro es negada o se modifica debido a la información contenida en reporte del consumidor o investigativo, el consumidor debe ser notificado y se le debe proveer el nombre y la dirección de la Agencia de Reporte. El consumidor tiene el derecho de saber qué había en el reporte. El consumidor también tiene el derecho de saber la identidad de cualquier persona que ha recibido una copia del informe durante el último año. Si el consumidor desafía cualquier información en el reporte, se le requiere a la agencia de divulgación investigar de nuevo y enmendar el informe, si se justifica. Si un informe se encuentra ser inexacto y se corrige, la agencia debe enviar la información corregida a todas las partes a quienes habían divulgado la información inexacta en el plazo de los 2 últimos años.

Los reportes del consumidor no pueden contener ciertos tipos de información si el reporte se requiere en conexión a una póliza de seguro de vida o una transacción de crédito de menos de $150,000. La información prohibida incluye bancarrotas que tengan más de 10 años, o demandas legales que tengan más de 7 años. Según la Ley, la información negativa incluye información sobre la morosidad de los clientes, retrasos en los pagos, insolvencia o cualquier otra forma de incumplimiento.

Agencia de Información Médica

Además del informe paramédico y la declaración del médico de cabecera, el asegurador se suele solicitar un informe de la Agencia de Información Médica (MIB en inglés: “Medical Information Bureau”).

La MIB es una corporación de miembros, y es propiedad de cientos de compañías de seguros. Es decir, los aseguradores son los miembros del MIB. Es una organización comercial no lucrativa cuyo propósito es recopilar, almacenar y poner a disposición de las compañías de seguros información importante sobre suscripción de solicitantes de seguros de vida y de salud. Es un método sistemático para que las compañías comparen la información que han recogido sobre un asegurado potencial con la información que otros aseguradores pudieron haber descubierto. El MIB debe ser utilizado solamente como asistencia para que los aseguradores determinen qué áreas de incapacidad severa puede ser que necesiten de más investigación. Un cliente no puede ser rechazado simplemente debido a cierta información adversa descubierta a través del MIB.

Exámenes Médicos

Para las pólizas con cantidades más altas de cobertura, o si la aplicación plantea preguntas adicionales referentes a la salud del asegurado prospecto, el asegurador puede requerir un examen médico como información adicional. Dependiendo de la razón del examen médico, hay dos opciones:

1. El asegurador puede solicitar solamente un informe paramédico que sea llenado por un paramédico o una enfermera registrada; y
2. El asegurador puede requerir la declaración del médico de cabecera que haya tratado al aspirante por un problema médico anterior.

Los exámenes médicos, cuando son requeridas por la compañía de seguros, son conducidos por los médicos o paramédicos a costas de la compañía de seguro. Tales exámenes no se requieren generalmente con respecto a seguro médico, así recalcando la importancia de que el agente archive la información médica en la aplicación. El requisito del examen médico es más común que en el aseguramiento del seguro de vida. Si un asegurador pide un examen médico, el asegurador es responsable por los costos del examen.

Es común entre aseguradores requerir una prueba del VIH cuando un aspirante está solicitando una gran cantidad de cobertura, o para cualquier aumento de beneficios. Las regulaciones del estado han dispuesto las reglas y las pautas siguientes para los aseguradores al requerir que un aspirante se someta a una prueba del VIH:

• El asegurador debe revelar el uso de la prueba al aspirante y obtener consentimiento por escrito del aspirante;
• El asegurador debe establecer procedimientos escritos para la difusión interna de los resultados entre sus productores y empleados para garantizar la confidencialidad.

HIPAA

El Acto de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) es la ley federal que regula la protección la información en los planes de salud. Regulaciones de HIPAA protegen la privacidad de cierta información de salud individualmente identificable (tal como los datos demográficos que se relacionan con la salud última, actual o futura o la condición física o mental, o información del pago que podría identificar fácilmente al individuo). Bajo la Regla de la Aislamiento (Privacidad), los pacientes tienen el derecho de ver sus propios registros médicos, así como saber quién ha accedido a los registros en los últimos 6 años. La Regla de Privacidad, sin embargo, les permite revelar la información sin autorización individual a las autoridades sanitarias autorizadas por la ley para recabar o recibir la información con el propósito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.

Uso y Divulgación de Información de Seguros

A cada aspirante para una póliza de seguro de vida se le debe dar una declaración escrita del acceso que proporcione la información básica sobre el coste y la cobertura del seguro que es solicitado. Esta declaración del acceso se le debe dar al solicitante a más tardar en el momento en que se firma la solicitud para el seguro. Divulgaciones les ayudarán a los aspirantes a tomar decisiones más informadas y educadas sobre su elección de seguro.

Cuando un asegurador planea buscar y utilizar información de investigadores, deben primero proveer al aspirante/asegurado con una Notificación de Divulgación Autorizada por escrito. Esta notificación indica las prácticas del asegurador concernientes a cobros y uso de información personal. La notificación de divulgación debe ser escrita en un lenguaje sencillo, y debe ser aprobado por el jefe del Departamento de Seguros.

El proceso de clasificación de riesgo por parte de las aseguradoras es fundamental para determinar si un solicitante es asegurado y, de ser así, qué prima debe pagar. Esta clasificación implica evaluar la probabilidad de que ocurra un siniestro y calcular el costo asociado. A continuación, se detallan las etapas y factores involucrados en este proceso:

I. Recepción de la Solicitud

1. Solicitud Completa: El proceso comienza cuando el solicitante presenta una solicitud de seguro que incluye información personal, médica y financiera.
2. Revisión Inicial: El agente de seguros verifica que la solicitud esté completa y correctamente firmada.

II. Evaluación del Riesgo

1. Análisis de la Información Proporcionada:

• • Se revisa el formulario de solicitud para evaluar los detalles sobre el solicitante, como edad, género, ocupación, estado de salud y hábitos de vida (por ejemplo, tabaquismo, consumo de alcohol).
  • Se analizan los registros médicos, si son necesarios, para identificar cualquier condición preexistente o historial médico relevante. 

1. Uso de Herramientas de Evaluación:

• • Modelos de Riesgo: Pueden emplear modelos estadísticos y de datos históricos para predecir la probabilidad de siniestros basándose en características específicas del solicitante
  • Tablas de Mortalidad: Las aseguradoras utilizan tablas de mortalidad que muestran la probabilidad de fallecimiento en diferentes grupos de edad y sexos.

III. Clasificación del Riesgo

1. Categorías de Clasificación:
   • Riesgo Preferido: Se refiere a individuos que presentan un menor riesgo y, por lo tanto, son elegibles para primas más bajas. Esto puede incluir personas jóvenes y saludables sin antecedentes de problemas médicos.
   • Riesgo Estándar: Esta categoría incluye a solicitantes que representan el promedio de la población y están en buena salud, pero pueden tener algunos factores de riesgo que no son lo suficientemente significativos para clasificarlos como de alto riesgo.
   • Riesgo Subestándar: Comprende a aquellos que tienen un mayor riesgo debido a factores como enfermedades crónicas, antecedentes médicos familiares, o hábitos de vida no saludables. Este grupo generalmente enfrenta primas más altas.
   • Riesgo Rechazado: Si un solicitante se considera demasiado arriesgado para ser asegurado, puede ser rechazado completamente.

IV. Determinación de la Prima

1. Cálculo de la Prima: Una vez que se ha clasificado el riesgo, la aseguradora utiliza fórmulas actuariales para calcular la prima correspondiente. Este cálculo tiene en cuenta:
   • El costo esperado de reclamaciones.
   • Gastos operativos de la aseguradora.
   • Margen de ganancias.
2. Ajustes: Dependiendo de la política de la aseguradora, puede haber ajustes adicionales en la prima basados en otros factores, como el tipo de cobertura solicitada o el monto de la franquicia.

V. Emisión de la Póliza

1. Aprobación: Si el riesgo es aceptable y se determina una prima adecuada, se emite la póliza de seguro. En algunos casos, el asegurador puede incluir condiciones o exclusiones específicas relacionadas con el riesgo identificado.
2. Revisión de la Póliza: La póliza se entrega al asegurado, quien debe revisarla y asegurarse de que toda la información sea correcta y que entienda las condiciones de la cobertura.

VI. Monitoreo y Reevaluación

1. Reevaluaciones Periódicas: Las aseguradoras pueden reevaluar el riesgo de los asegurados existentes a lo largo del tiempo, especialmente si hay cambios significativos en la salud o el estilo de vida del asegurado.
2. Ajustes en la Prima: Basándose en la reevaluación, la aseguradora puede ajustar las primas, ofrecer nuevas coberturas, o, en algunos casos, decidir no renovar la póliza.

Seguros de Vida Iniciados por Desconocidos (STOLI) y Seguros de Vida Iniciados por Inversionistas (IOLI) son dos tipos de prácticas relacionadas con pólizas de seguro de vida que involucran a personas que no tienen un interés asegurable directo en la vida del asegurado. A continuación, se definen ambos términos:

1. Seguros de Vida Iniciados por Desconocidos (STOLI)

• Definición: Los STOLI son pólizas de seguro de vida en las que una persona que no tiene relación personal con el asegurado (un “desconocido”) adquiere una póliza de seguro de vida en la vida del asegurado. La intención detrás de esto es, generalmente, vender la póliza a un tercero (un inversionista) con el fin de obtener un beneficio económico cuando el asegurado fallezca.

• Características Clave:

  • Falta de Interés Asegurable: La persona que inicia el seguro (el “extraño”) no tiene un interés legítimo en la longevidad del asegurado. Por lo general, en los contratos de seguro, se requiere que el asegurado tenga un interés asegurable en la vida del asegurado.
  • Motivación Financiera: La motivación principal para adquirir la póliza es el beneficio financiero que se obtendrá en caso de la muerte del asegurado.
  • Controversia Legal: Este tipo de póliza puede ser considerado problemático y, en algunos casos, ilegal, ya que va en contra del principio del interés asegurable.

2. Seguros de Vida Iniciados por Inversionistas (IOLI)

• Definición: Los IOLI son similares a los STOLI, en que un inversionista que no tiene un interés asegurable directo en la vida del asegurado inicia una póliza de seguro de vida. Sin embargo, en este caso, el enfoque está en el negocio de la inversión, donde el objetivo es adquirir pólizas para venderlas o lucrar con ellas.

• Características Clave:

  • Esquema de Inversión: Los IOLI son vistos como un esquema de inversión donde el inversionista compra una póliza de seguro de vida con la intención de venderla a un tercero o recibir el beneficio por fallecimiento.
  • Transferencia de Propiedad: A menudo, la póliza es transferida a un tercero después de que se adquiere, lo que permite que un grupo de inversionistas o un fondo obtenga beneficios de la póliza.
  • Regulaciones: Al igual que los STOLI, los IOLI enfrentan un marco regulatorio complicado, y algunas jurisdicciones han implementado restricciones sobre este tipo de prácticas para proteger el interés asegurable.

Implicaciones y Regulaciones

Ambas prácticas (STOLI e IOLI) generan preocupaciones éticas y legales, ya que socavan el principio de interés asegurable que es fundamental en los contratos de seguros. Como resultado, muchas aseguradoras han comenzado a implementar políticas más estrictas y procedimientos de debida diligencia para evitar que estas prácticas se conviertan en un problema. También se han visto cambios en las regulaciones para limitar la venta de seguros de vida que se inician con el propósito de especulación financiera.

Conclusión

Los Seguros de Vida Iniciados por Desconocidos (STOLI) y Seguros de Vida Iniciados por Inversionistas (IOLI) representan prácticas de seguros donde el asegurador carece de un interés asegurable legítimo, lo que plantea desafíos tanto para las aseguradoras como para los reguladores. Estas prácticas son objeto de escrutinio y, a menudo, se enfrentan a restricciones legales debido a sus implicaciones éticas y financieras.

Una vez que se haya terminado el proceso de suscripción y la compañía emite la póliza, el agente se la entregará al asegurado. Aunque la entrega personal de la póliza de seguro es el mejor método de concluir la transacción del seguro, enviar la póliza directamente al dueño de la póliza es aceptable. Cuando el asegurador abandona el control de la póliza al enviarla al dueño de la póliza, la póliza se considera legalmente entregada. Sin embargo, es recomendable obtener un recibo de entrega firmado.

1. Explicando la Póliza y sus Provisiones, Cláusulas Adicionales, Exclusiones, y Categorizaciones al Cliente

La entrega personal de la póliza permite al agente la oportunidad de cerciorarse de que el asegurado entiende todos los aspectos del contrato. La revisión del contrato con el asegurado implica el señalar cualquier disposición o cláusula adicional que pueda ser diferente a lo anticipado, y de explicar qué efecto tienen ellos en el contrato. Además, el agente debe explicar el procedimiento de clasificación al cliente, especialmente si la póliza se clasificó diferente a la que se solicitó. El agente debe también explicar cualquier otra opción disponible al dueño de la póliza, incluyendo la disposición de vistazo gratis que llega a ser activa en este tiempo.

Una guía del comprador proporciona la información básica sobre pólizas de seguro de vida que contiene, y se limita al, lenguaje aprobado por el Departamento de Seguros. Este documento explica cómo un comprador debe elegir la cantidad y el tipo de seguro a comprar, y cómo un comprador puede ahorrar dinero al comparar el costo de pólizas similares. La comparación se hace en términos de primas, valor de efectivo y dividendos. Las aseguradoras deben ofrecer una guía del comprador a todos los solicitantes prospectivos de las pólizas antes de aceptar la prima inicial. Si la póliza contiene una restitución incondicional de al menos 10 días (un período de vistazo gratis), una guía del comprador puede ser entregada con la póliza.

Un resumen de póliza es una declaración escrita que resume las características y los elementos de una póliza. Debe incluir el nombre y la dirección del agente, el nombre completo y dirección de la oficina principal o la dirección de la oficina administrativa del asegurador, y el nombre genérico de la póliza básica y de cada anexo (“rider” en inglés). Un resumen de póliza también incluye la prima, el valor en efectivo, los dividendos, el valor de rescate y beneficio de muerte por años específicos de la póliza. El resumen de la póliza debe ser proporcionado cuando se entrega la póliza.

El término ilustración significa una presentación o representación que incluye elementos no garantizados de una póliza de seguro de vida personal o del grupo durante un período de varios años. Una ilustración de seguro de vida debe hacer lo siguiente:

• Distinguir entre montos garantizados y proyectados;
• Indicar claramente que una ilustración no es una parte del contrato; y
• Identificar los valores que no son garantizados.

Un agente solo puede usar las ilustraciones de la aseguradora que han sido aprobadas y no puede cambiarlas de ninguna manera.

Si la prima inicial no se paga al momento de presentar la solicitud, el agente deberá cobrarla cuando entregue la póliza. En este caso, la póliza no será válida hasta que se haya recibido el pago de la prima. Además, el agente deberá obtener una declaración firmada de buena salud del asegurado, que confirme que no ha sufrido ninguna lesión o enfermedad desde la fecha de la solicitud.

Por otro lado, si la prima total se paga junto con la solicitud y la póliza se emite tal como se solicitó, la cobertura generalmente comenzará en la fecha de la solicitud, siempre que no se requiera un examen médico. Si se necesita un examen médico, la cobertura comenzará en la fecha en que se realice dicho examen.

La Ley Gramm-Leach-Bliley estipula que en general, una compañía de seguro no podría divulgar información personal privada a una tercera parte no afiliada excepto por las siguientes razones:

• La compañía de seguro clara y visiblemente divulga, por escrito, al consumidor que la información se podría revelar a una tercera parte;
• Se le da la oportunidad al consumidor, antes de que esa información se divulgue por primera vez, a que dé la orden de que esa información no se divulgue a una tercera parte; y
• Se le da una explicación al consumidor sobre como el consumidor puede ejecutar la opción de no divulgar la información.

La Ley Gramm-Leach-Bliley requiere 2 divulgaciones a un cliente (un consumidor que tiene una relación financiera existente con una institución financiera):

1. Cuando se establece la relación con el cliente (es decir, se compra una póliza); y
2. Antes de que se divulgue la información protegida.

El cliente debe también recibir una divulgación de privacidad anual y tener derecho a ser excluido voluntariamente, o elegir que su información persona no se divulgue a terceros.

A raíz de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001, el Congreso pasó la ley para unir y fortalecer a los Estados Unidos por medio de la provisión de los medios apropiados que se requieren para interceptar y obstaculizar el terrorismo [Providing Appropriate Tools Required to Intercept and Obstruct Terrorism] (USA PATRIOT por sus siglas en inglés). Esta legislación hizo posible una evaluación radical de la seguridad nacional, abordando varias iniciativas sociales, económicas y mundiales para prevenir y luchar contra actividades terroristas.

Desde su promulgación, la cual se llevó a cabo el 26 de octubre de 2001, la Red Contra los Delitos Financieros (FinCEN por sus siglas en inglés) ha requerido que bancos, corredores-operadores de bolsa y otras varias instituciones financieras establezcan nuevos estándares contra el lavado de dinero (AML por sus siglas en inglés).

Para cumplir con los objetivos de la Ley, FinCEN ha implementado un programa contra el lavado de dinero que requiere el monitoreo de todas las transacciones financieras y la notificación al gobierno de cualquier actividad sospechosa, junto con la prohibición de cuentas de corresponsalías con bancos pantallas extranjeros. También, cabe mencionar la puesta en marcha de un procedimiento exhaustivo para la identificación e investigación de los clientes. El programa contra el lavado de dinero (AML) consiste en los siguientes requisitos mínimos:

• Asimilar pólizas, procedimientos y controles internos que se basen en una evaluación de riesgos internos que incluyan:
• Instituir programas AML similares a bancos y prestamistas de valores; y
• Presentar informes de actividades sospechosas (SAR por sus siglas en inglés) a las autoridades federales
• Nombrar a un funcionario de acatamiento cualificado que sea responsable de administrar el programa de AML;
• Capacitación continua para empleados, productores y otros en cuestión; y
• Periódicamente permitir una evaluación independiente del programa.

Cualquier compañía que esté sujeta al programa de AML también está sujeta a las reglas de los Informes de Actividades Sospechosas (“Suspicious Activity Reports,” o SAR – por sus siglas en inglés). Las reglas de SAR declaran que los procedimientos y planes deben estar establecidos y diseñados para identificar una actividad sospechosa de lavado de dinero, financiamiento del terrorismo o/y otras actividades ilegales. Depósitos, extracciones, transferencias u otras transacciones de negocios que involucren $5,000 o más deben ser reportados si la compañía financiera o el asegurador sabe, sospecha o tiene motivo para sospechar que la transacción:

• No tiene ningún propósito de negocios o legal;
• Se obtiene para tergiversar otras restricciones de informes;
• Utiliza a la institución financiera o al asegurador para fomentar una actividad criminal;
• Se obtiene al utilizar fondos fraudulentos de actividades ilegales; o
• Tienen el propósito de enmascarar fondos de otras actividades ilegales.

Algunas señales de alerta a tener en cuenta en lo que a actividad sospechosa se refiere:

• El cliente usa una identificación falsa;
• Dos o más clientes usan identificaciones similares;
• El cliente cambia una transacción luego de enterarse que debe presentar una identificación;
• El cliente hace transacciones que están por debajo de las cantidades que requieren documentación y presentación de informes;
• Dos o más clientes, al tratar de evadir los requisitos de la Ley del Secreto Bancario (BSA por sus siglas en inglés), aparentan estar trabajando juntos para dividir una transacción en dos o más transacciones; y
• El cliente, al tratar de evadir los requisitos de la Ley del Secreto Bancario (BSA por sus siglas en inglés), recurre a dos o más entidades de servicios financieros (MSB por sus siglas en inglés) o cajeros en el mismo día para poder dividir una transacción en transacciones más pequeñas.

Los informes de actividades sospechosas (SAR) deben ser presentados dentro de los 30 días de su descubrimiento. La presentación del informe se lleva a cabo en el formulario 108 de FinCEN.